Автономная некоммерческая организация

За гранью директивности и недирективности: продолжение разговора

 

Сьюэнн Г. Кенни-Нозиска

Чарльз Е. Шеффер

Линда Е. Хоумайер

 

Статья из журнала International Journal for Play Therapy, 2012.

Перевод: Аннета Межерицкая, 2013.

 

Целью данной статьи является критическое исследование борьбы между директивным и недирективным в сфере игровой терапии и предложение двинуться от этой сеющей распри проблемы к более плодотворным дискуссиям. Авторы исследуют контекст данного конфликта, причины приверженности тому или иному подходу и проблемы выбора в пользу одного подхода. В статье предложены и обсуждены вопросы, более подходящие для рассмотрения в области игровой терапии; исследованы возможные результаты переноса акцента с конфликта между директивным и недирективным на другие области.

 

 

Дебаты о том, какой теоретический подход лучше – директивный или недирективный – существуют на всем протяжении развития игровой терапии. Эти дебаты вызывают сильные эмоции и реакции разногласия внутри нашего игротерапевтического сообщества. Но является ли это все еще правильным вопросом? Авторы данной статьи убеждены в том, что настало время двинуться от дихотомии «какой лучше?» к вопросу о причинах важности включения в своей репертуар принципов и стратегий обоих направлений. Существуют более плодотворные и конструктивные вопросы для рассмотрения, способные привести к профессиональному росту игровых терапевтов всех теоретических ориентаций.

 

Почему выбирается только один теоретический подход?

 

Наиболее общие причины, по которым изначально выбирается директивный или недирективный подход в игровой терапии, могут включать в себя следующие.

 

1. Традиционалисты

 

Специалист в области психического здоровья, в ходе своего становления в рамках высшего учебного заведения, стремится к сильной приверженности только одному теоретическому подходу в игровой терапии, либо потому что только он преподается, либо он любим большинством преподавателей, либо пропагандируется харизматичным профессором или наставником.

 

2. Философствующие

 

Выбор теоретического подхода основывается на собственных фундаментальных ценностях, идеалах, жизненной философии, взглядах на человеческую природу. Олпорт (1955) описал два различных взгляда на природу человека. Один предполагает, что люди пассивны по своей природе, побуждаемы снаружи (бихевиоризм) или изнутри (психоанализ), в то время как другой взгляд, гуманистический, видит индивидуумов как самоактуализирующихся в процессе становления.

 

3. Индивидуалисты

 

Сходно с философствующими специалистами, индивидуалист определяет свою теоретическую ориентацию по наибольшей совместимости с собственной личностью. Например, людей, ориентированных на действие, которым нравится контролировать ситуацию и решать проблемы, вероятнее всего привлечет директивный теоретический подход.

 

4. Прагматики

 

Такие жизненные моменты, как время, усилие и стоимость, требующиеся для развития [профессиональных] навыков, определяют применение только одного теоретического подхода. Из-за траты большого количества времени, усилий и ресурсов на овладение определенной ориентацией, специалист может сопротивляться расширению своего практического репертуара, даже если он знает, что это могло бы быть полезным.

 

5. Эмпирики

 

Научная обоснованность эффективности создает основание для выбора теоретического подхода. В данном случае человек настоятельно придерживается одного подхода, поскольку убежден в его наибольшей эффективности.

 

В то время как ценности, личность и опыт специалиста являются важными при выборе теоретической ориентации, необходимо с осторожностью на них опираться, так, чтобы не проигнорировать уникальные потребности клиента. Пилотажное исследование Эндрюс (2009) обнаружило то, как игровые терапевты определяют уместность использования директивного или недирективного подхода в работе с детьми. Она выяснила, что игровые терапевты из ее выборки были склонны к выбору теоретического подхода с опорой на собственную индивидуальность и образование. Эндрюс предположила, что потребности клиента могут быть менее важными, чем уровень комфорта терапевта при планировании работы.

Витеманн и Кёле (1999) также обнаружили, что решения психотерапевтов по поводу выбора терапии главным образом основываются на их теоретической ориентации, а не информации о клиенте. Бакмен и Баркер (2010) выяыснили, что теоретические предпочтения у обучающихся клинических психологов связаны с их личностью, философским мировоззрением, теоретическим акцентом в изучаемых курсах и ориентацией супервизоров.

Разумное применение уже признанных методов означало бы, что, разрабатывая план работы с конкретным клиентом, игровые терапевты должны были бы учесть не только предпочитаемый ими теоретический подход, но также и эмпирическую обоснованность эффективности методов решения настоящей проблемы, и клиентские переменные, такие как предпочтения и особенности личности. В соответствии с только что сказанным, Абрамовитц, Абрамовитц, Робэк и Джэксон (1974) обнаружили различие в эффективности директивной и недирективной групповой терапии как следствие влияния интернального/экстернального локуса контроля клиента.

Аналогично этому, Каздин (2008) подчеркивает различие между научно-обоснованными процедурами (treatments, НОЦ) и научно-обоснованной практикой (practice, НОП). Он напоминает клиницистам, что НОП – это клиническая практика, которая учитывает научные данные об: а) эффективности отдельных видов вмешательства; б) эффективности терапевта и в) потребностях, ценностях и предпочтениях клиента. Эти три фактора должны рассматриваться и интегрироваться в процесс принятия решений в ходе терапии. Авторы предполагают, что «знающая практика», или НОП, является направлением, в котором двигается область охраны психического здоровья в настоящий момент и которая побуждает игровых терапевтов учитывать данный тип практики.

 

Проблемы с вопросом: какой теоретический подход лучше – директивный или недирективный?

 

Проблема всеобщего равенства

 

Наравне с данными об одинаковой эффективности индивидуальной и групповой психотерапии для всего спектра расстройств, существуют данные о равном уровне общей эффективности директивной и недирективной игровой терапии. Мета-аналитическое исследование Брэттон, Рэй, Райн и Джонс (2005) показало, что директивный и недирективный подход дают сходные общие эффекты, причем уровень эффекта варьируется от среднего до высокого.

Несмотря на эту сходную общую эффективность, разные источники сообщают о различии эффективности в зависимости от специфического расстройства детского возраста (Дрюс, Брэттон, Шэфер, 2011; Кэдьюсон, Кангелози и Шэфер, 1997; Уэтингтон и др.,2008). Эти исследования показывают, что недирективное вмешательство работает лучше в случае одних расстройств, директивное – в случае других расстройств, а интеграция обоих – в случае третьих.

Таким образом, мы выясняем, что на вопрос «Какой же теоретический подход – директивный или недирективны­й – лучше для всех расстройств?» ответ будет – «Никакой». Нет надежного подтверждения тому, что один лучше другого. Более того, ответ на вопрос будет звучать – «Бывает по-разному». Два теоретических подхода имеют различную эффективность при решении разных проблем. Это означает, что, если учесть настоящие исследования, навыки директивной и недиревной игровой терапии должны быть в репертуаре специалиста, если он хочет работать с широким спектром расстройств в детском возрасте.

 

У каждого свой размер

 

В связи с вышеупомянутой различной эффективностью двух подходов для терапии определенных детских проблем (например, травма-центрированная игровая терапия случаев с переживанием травмы; или игровая терапия привязанности для нарушения привязанности; или игровые группы по развитию социальных навыков для детей с дефицитом таковых), специалисту все же стоит избегать подхода «Прокрустова ложа».

Прокруст был греческим мифическим великаном, который «подгонял под размер» своей кровати пленниц, вытягивая или укорачивая их посредством отрубания ног. Сходным образом и созвучно старой поговорке «Каждому свое», нам не следует заставлять наших клиентов подчиняться одной стандартной модели, но стоит выработать директивные и недирективные стратегии, которые специально приспособлены для удовлетворения потребностей непохожего на других клиента.

Лазарус (1988) обнаружил, что большинство психотерапевтических школ притязают на объяснение всех форм психопатологии. Это мнение он назвал «ошибкой обобщения». Вместо этого он считал, что различные расстройства требуют применения различных терапевтических стратегий. Также Маслоу (1968) предостерегал нас от слишком строгой и ригидной приверженности одной теоретической ориентации. Перефразируя известную «метафору молотка» Абрахама Маслоу (1966): «Если единственный инструмент, который у вас есть, - молоток, вы будете обращаться со всем, как с гвоздем».

Есть несколько признаков того, что сфера игровой терапии движется от «универсального размера» к более интегрированному подходу. Филипс и Лэндрет (1995), в частности, обнаружили, что эклектическая ориентация была до того момента наиболее распространенной позицией, о которой сообщали игровые терапевты в их опросе. Стоит добавить, что интеграция является нарастающей тенденцией и в настоящее время, что означает – игровая терапия двинулась к воссоединению директивного и недирективного подходов для удовлетворения различных потребностей наших клиентов.

Определенное количество недавних статей (Каве, 2009; Расмуссен и Каннингэм, 1995) и книг по интегративной игровой терапии (Дрюс, 2009; Дрюс и соавт., 2011; Гил, 2006) подтверждает, что интегративный подход в игровой терапии быстро становится образцовым направлением работы в нашей области. Интегративный подход объединяет в себе эмпирически обоснованные директивные и недирективные модели, чтобы учесть разнообразные потребности клиентской популяции (Гил, 2006; Гил и Джалазо, 2009; Шелби и Феликс, 2005).

В сфере игровой терапии растет поддержка в пользу совмещения различных теоретических моделей в клинически обоснованной, интеграционной манере для учета потребностей детей, в т.ч. подвергшихся влиянию насилия или травмы (Гил, 2006; Келли и Оденволт, 2006; Кенни-Нозиска, 2008). Акцент ставится на реагировании на потребности ребенка против строгой приверженности одной теоретической школе. Чувствительность к ребенку и адаптация теоретического подхода под его потребности становятся первостепенными и создают контекст, в котором работает терапевт (Гил, 2006).

 

Трудно быть полностью и постоянно директивным или недирективным

 

Кажется, что невозможно быть ни полностью недирективным в игровой терапии, ни полностью директивным. Временами недирективный терапевт использует директивные техники, например, в установлении и поддержке границ в игровой комнате, в ведении родительских встреч, в выборе игрушек для игровой комнаты, в выборе реплик клиента для отражения. Признавая эту трудность, Карл Роджерс, который придумал термин «недирективная терапия», в 1951 году изменил название своего подхода на «клиент-центрированную терапию», которое он считал более аккуратным обозначением.

Интересно, что его дочь, Натали Роджерс Фукс, получала в письмах от своего знаменитого отца весьма директивные и структурированные указания по решению проблемы приучения ее собственной двухлетней дочери к туалету (Фукс, 1957).

С другой стороны, директивные терапевты также используют недирективные техники, такие как триада Роджерса (1961): безусловное позитивное принятие, эмпатию и конгруэнтность.

 

Черно-белое мышление

 

Черно-белое мышление – это дихотомичное мышление, в котором противоположности не могут быть слиты воедино, например, хорошее и плохое, правильное и неправильное, директивное и недирективное. В логике существует понятие ложной дилеммы (Энджел, 1994), когда рассматриваются только две альтернативы при существовании дополнительных вариантов, например, директивное, недирективное, никакое или их комбинация, и т.д.

Привлекательность такого мышления состоит в редукционизме и упрощении всего. Для занятых игровых терапевтов приверженность единственному теоретическому подходу (будь то директивному или недирективному) упрощает проблему со временем, усилиями и необходимым для работы обучением.

Для мыслящих в черно-белых тонах является обычным оперирование крайними, полярными, противоположными категориями. В данном случае они не только обозначают кого-то как хорошего или плохого, но и считают, что все другие люди либо очень хорошие, либо очень плохие, т.е. ангелы или демоны. Посредством демонизации представителя другой теоретической ориентации они повышают привлекательность их собственного подхода. Это, конечно, уменьшает возможность рациональной дискуссии с представителями многих других направлений, располагающихся в континууме директивного-недирективного.

 

Два лагеря

 

Большинство игровых терапевтов из Ассоциации игровой терапии [США], возможно, наблюдали в прошлом, что противоборство между директивным и недирективным подходами вылилась в то, что два лагеря стали склонны к взаимному неуважению и действиям в одиночку. На земле игровой терапии существует множество различных племен (школ), но если мы попытаемся работать вместе в духе кооперации, а не соревнования или партизанщины, мы можем стать более сильной игротерапевтической нацией. Движение от противопоставления к единению в рамках одной дисциплины соответствует передовым направлениям работы, признанным Ассоциацией (2009). Она явно утверждает, что частью нашей ответственности перед другими профессионалами является уважение к теоретическим подходам в игровой терапии, отличающим нас друг от друга, и признание возможности одновременного сосуществования различных подходов.

 

Более уместные вопросы

 

Всем игровым терапевтам нужно более серьезно относиться к самостоятельному контролю за процессом игровой терапии и продолжать развивать эту область и совершенствовать качество оказываемой нами помощи. Авторы статьи считают, что настало время двинуться вперед от вопроса «Какой теоретический подход лучший» и посвятить больше исследований, внимания и ресурсов следующим трем вопросам.

 

Какой, кем и в каких обстоятельствах применяемый метод является наиболее эффективным для работы с данным конкретным клиентом со своей особенной проблемой?

 

Этот знаменитый вопрос Пола (1967) изменил направление дебатов: от того, какая форма психотерапии лучше, к тому, что лучше для данного конкретного клиента. Он признавал, что некоторые методы эффективны, но их эффективность варьируется от клиента к клиенту, от расстройства к расстройству и от терапевта к терапевту. Данный вопрос смещает фокус с «единственного лучшего подхода», или «предпочитаемого терапевтом подхода», на «клиент-центрированный подход», т.е. адаптированный к индивидуальным нуждам клиента.

Эта смена акцента предполагает исследование факторов проблем и расстройств, с которыми приходится сталкиваться практикам, с целью удовлетворения разнообразных потребностей клиента. Недавно это было исследовано Фолкродом и Дэйвенпортом (2010) на материале отчетов об игровой терапии агрессивного и протестного поведения. Целью являлась оценка уровня, на котором игровые терапевты пользуются соответствующими эмпирическими исследованиями для обогащения  их клинической практики. Результаты показали, что в тех случаях, которые они изучили, игровые терапевты применяли свой игротерапевтический подход как без учета факторов и переменных этиологии и специфики проявления агрессивного и оппозиционного поведения у детей, так и без учета терапевтических потребностей клиентов, на которые указывает литература по данной проблеме.

Их открытия предполагают, что существует необходимость рассмотрения и усвоения игровыми терапевтами своего теоретического подхода в более глубокой научной манере. Они также предлагают игровым терапевтам использовать эмпирически обоснованные процедуры в рамках их теоретических подходов. Результаты данного исследования означают, что в своей работе с детьми и подростками нам следует бороться за использование теоретического подхода в той манере, которая бы учитывала эмпирические данные и сведения из литературы. Это противоположно простому приложению теоретического подхода, базирующегося только на предпочтениях терапевта.

 

Каковы главные составляющие игры, которые делают возможными терапевтические изменения?

 

Мы можем достичь единства в области игровой терапии посредством обнаружения и достижения консенсуса по вопросу базовых механизмов (выозможностыей) игры, которые создают возможность терапевтических перемен. Эти причины перемен в общем называются «терапевтическим потенциалом» (Шэфер, 1993).

Поскольку мета-аналитические исследования (Брэттон и др., 2005) уже показали, что игровая терапия работает, настало время заглянуть внутрь «ящика» и выяснить, почему и как он работает. Много наших коллег, детских психотерапевтов, которые не практикуют игровую терапию, убеждены, что игровая терапия не имеет собственных терапевтических механизмов и, в лучшем случае, является только контекстом или средством для воплощения тех механизмов, которые заложены в других ориентациях, таких как когнитивно-бихевиоральная.

 

Можем ли мы прийти к согласию по поводу стандартов клинической практики?

 

Стандарты клинической практики (Пэрри, Кэйп, Пиллинг, 2003) снабдили бы игровых терапевтов проверенной картой маршрутов в терапии широкого спектра психологических расстройств. Обычно такие стандарты включают в себя наиболее четкое научное обоснование, экспертное  мнение и предоставляют рекомендации, основанные на эмпирических данных и уже полностью сформированном общем мнении среди профессионалов.

Стандарты не предназначены для того, чтобы быть непоколебимыми правилами для применения и слепого следования при любых обстоятельствах. Напротив, они готовятся группой экспертов от профессиональной организации, такой как Ассоциация игровой терапии (США), с целью улучшения качества получаемой клиентом помощи. Борьба за создание стандартов клинической практики позволяет области игровой терапии соответствовать традициям в сфере охраны психического здоровья в целом. Они подчеркивают важность обнаружения, привнесения и реализации в каждодневной работе методов, подкрепленных надежными научными исследованиями. Данные стандарты также побуждают практиков к использованию тех способов психологического вмешательства, об эффективности которых имеются научные данные.

 

Выводы

 

Последствия движения от устаревшего конфликта между директивным и недирективным – далеко идущие. Они предполагают, что практики будут знать о том, какой терапевтический подход каким клиентам больше подходит, обучатся и получат опыт применения игротерапевтического подхода, подходящего для того или иного случая, и будут знать, к кому обратиться при необходимости.

Несмотря на кажущуюся простоту, это, вероятно, создаст и трудности для игровых терапевтов. Включая все уже обозначенные, еще одной трудностью является способность игрового терапевта к критической оценке собственной работы для внесения необходимых изменений. Затем, трудностью является обязательное обучение для приобретения и поддержки своей компетентности в применении игротерапевтических подходов в соответствии с запросами практики и стандартами в нашей области. Это предполагает как определенные денежные, так и временные затраты.

Другое затруднение состоит в обнаружении или даже, возможно, развитии связей внутри одного терапевтического сообщества.

Это не означает, что все игровые терапевты должны быть эклектикам или интеграторами. Задачей для всех игровых терапевтов является определение теоретического подхода, наиболее подходящего для данного клиента, и работа над проблемой клиента, если позволяет компетенция, или перенаправление к другому специалисту.

С исследовательской точки зрения, игровая терапия нуждается в постоянном проведении исследований для идентификации и понимания факторов терапевтических изменений, специфических для каждого теоретического подхода. Пока что неадекватно понимаются эти механизмы, как бы они ни осуществлялись.

С академической точки зрения, сферу игровой терапии могли бы усовершенствовать большее количество учебных курсов, обсуждение терапевтического потенциала игры в рамках супервизии и научная обоснованность игротерапевтической практики. Рост количества академических курсов и Центров игровой терапии, аккредитованных Ассоциацией игровой терапии (США) свидетельствует в пользу продолжающегося роста в сфере образования, супервизии и возможностей для исследования (АРТ, 2012). Но даже с этим ростом остаются проблемы участия в учебных курсах, в частности курсах повышения квалификации, из-за стоимости и проблемы вокруг спора между традиционным аудиторным и дистанционным обучением. Повышение качества дополнительного образования может также помочь с освоением теоретического и эмпирического материала.